Elaine Cristina Novatzki Forte e Denise Elvira Pires de Pires; Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. E-mails: elainecnforte@gmail.com; piresdp@yahoo.com
O estudo “Processo de trabalho: fundamentação para compreender os erros de enfermagem”, publicado na Revista da Escola de Enfermagem da USP (v. 53), identificou possíveis causas de eventos adversos, denominados como “erros de enfermagem” por estarem associados aos cuidados da equipe de enfermagem, em 112 notícias de jornais de grande circulação no Brasil e em Portugal, entre os anos de 2012 e 2016. As causas noticiadas foram relacionadas com elementos do processo de trabalho de enfermagem, por meio de estudo documental, embasado na teoria do processo de trabalho e na análise hermenêutica.
Os resultados do estudo mostraram que as principais causas associadas aos erros de enfermagem estão associadas à força de trabalho, especialmente pelo número insuficiente de profissionais e a rotatividade destes nos serviços, falta de capacitação, sobrecarga de trabalho e a falta de informação, a imprudência, a negligência e a distração; aos instrumentos de trabalho por problemas relativos à semelhança de rótulos/embalagens, ao armazenamento de medicamentos, a falta de identificação e informação de produtos e problemas com a prescrição médica; e ao objeto de trabalho, pelas particularidades dos pacientes (gravidade e peso excessivo) e superlotação nos serviços.
Causas relacionadas à força de trabalho de enfermagem Fonte: FORTE et al., 2019.
O erro mais comum nas notícias analisadas é o erro de medicação, o qual tem sido foco das discussões sobre a segurança do paciente (MARQUET et al., 2015). Os erros de medicação ainda têm sido atribuídos às prescrições equivocadas (dose e frequência) que podem induzir a outros erros noutras fases do processo de preparo e administração de medicamentos (ALSULAMI; CONROY; CHOONARA, 2013). Este tipo de estudo instiga a pensar em outras maneiras de analisar um fenômeno tão complexo como os erros associados aos cuidados de enfermagem, haja vista que são problemas de multicausalidade e que podem ser evitados com ações voltadas a quem realiza o trabalho. Ademais, evidencia a associação desses eventos adversos com o macro cenário político-institucional do trabalho em saúde, muitas vezes inseguro para usuários e trabalhadores.
Portanto, não há como desvincular as questões da qualidade e segurança dos cuidados com as condições de trabalho a que os profissionais de enfermagem estão expostos. Há uma série de condutas e mudanças a serem revisadas, a fim de evitar os eventos adversos que estão intimamente relacionados com a maneira com que o trabalho da enfermagem está configurado.
Referências
ALSULAMI, Z., CONROY, S. and CHOONARA, I. Medication errors in the Middle East countries: a systematic review of the literature. Eur J Clin Pharmacol., v. 69, n. 4, p. 995-1008, 2013. Avaliable from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090705
MARQUET, K. et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six Belgian hospitals. Crit Care Med., v. 43, n. 5, p. 1053-1061, 2015. Avaliable from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25756416
Para ler o artigo, acesse
FORTE, E. C. N. et al. Processo de trabalho: fundamentação para compreender os erros de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP, v. 53, e03489, 2019. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342019000100462&lng=en&nrm=iso
Link externo
http://www.ee.usp.br/site/Index.php/paginas/mostrar/1419/2094/147
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Excelente texto. Vou usá-lo para discussão em meu grupo de pesquisa.
Parabéns!!